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①注文品(商品番号)、メーカ名、型名

商　品　番　号　：	メ　ー　カ　名　：	型　　　名　：

商　品　価　格　：	ご注文数量　：
円	１　　式
〔注：価格には、送料が含まれないものが有ります。各々の価格欄で確認ください。〕

②お客さまの情報

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連絡方法　：〔下記のいずれかを選択し、連絡先を記入ください〕
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③お届け先〔お届け先が、上記住所と異なる場合のみご記入ください〕

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■ご連絡事項等ございましたら、下記の枠内にご記入ください。
　〔請求書、納品書、領収書等の発行が必要な場合、この欄に記載ください〕

　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　送信ボタンを押すと、内容確認の画面を表示します。　　